TRANSTORNO BIBOLAR DO HUMOR

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TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR

O Transtorno Afetivo Bipolar (TAB), também conhecido como Transtorno Bipolar do Humor (TBH) e, antigamente, como Psicose Maníaco Depressiva (PMD), é uma doença relacionada ao humor ou afeto, classificada junto com a Depressão e Distimia. O TAB se caracteriza por alterações do humor, com episódios depressivos e maníacos ao longo da vida. É uma doença crônica, grave e de distribuição universal, acometendo cerca de 1,5% das pessoas em todo o mundo.

O TAB é considerado uma doença psiquiátrica complexa e, muito embora tenha um quadro clínico variado, é uma das doenças com sintomatologia mais consistente ao longo da história da psiquiatria. Sua forma típica (euforia-depressão) é bem caracterizada e reconhecível, permitindo o diagnóstico precoce e confiável.

Durante a fase de euforia do Transtorno Bipolar do Humor, a auto-estima, o vigor e a energia física aumentam e a pessoa passa a agir em ritmo acelerado, fica inquieta e agitada, a necessidade de sono diminui. Começa a ter sentimentos de grandeza, considera-se especial e se sente como se não tivesse limites. Os planos grandiosos e mirabolantes se multiplicam, as idéias fluem rapidamente e não consegue concluir as idéias, pulando rapidamente para outros assuntos.

Há perda da inibição social natural durante a euforia e atitudes inadequadas ou extravagantes aparecem, como fazer compras desenfreadamente ou vestir-se de forma exuberante. Algumas pessoas podem ficar agressivas e algumas outras chegam a ter alucinações e delírios.

No DSM.IV (Classificação Norte-americana das Doenças Mentais) são classificados 2 tipos de TBH. O Tipo I, onde a maioria dos episódios de alteração do humor são do tipo euforia e o Tipo II, ao contrário, ou seja, a maioria dos episódios são depressivos.

Pelo DSM.IV, a característica essencial do Transtorno Bipolar I é um curso clínico caracterizado pela ocorrência de um ou mais Episódios Maníacos ou Episódios Mistos. Com freqüência, os indivíduos também tiveram um ou mais Episódios Depressivos Maiores. Por outro lado, a característica essencial do Transtorno Bipolar II é um curso clínico marcado pela ocorrência de um ou mais Episódios Depressivos Maiores, acompanhados por pelo menos um Episódio Hipomaníaco

O episódio de mania ou euforia é o sintoma mais característico do TAB e, em virtude das graves mudanças de comportamento e conduta que provoca, é o que mais resulta em internações agudas. Um grau um pouco mais leve que a mania é a hipomania praticamente desconhecida pela maioria dos clínicos, é um estado afetivo muito confundido com a personalidade borderline, histriônica (histérica) ou anti-social.

Em nosso meio, segundo dados do Sistema Único de Saúde de São Paulo, mais de 10 mil internações por ano são devidas ao TAB, predominantemente entre as mulheres, pois, em homens, prevalecem os diagnósticos de alcoolismo e esquizofrenia.

As estimativas acerca da prevalência de TAB na população são bastante acanhadas, devido à rigidez dos critérios de diagnóstico propostos pelas classificações atuais. Assim, a prevalência para o Transtorno Bipolar do Humor do tipo 1, que é o tipo com mais episódios de euforia do que depressão, ao longo da vida, nos EUA, alcança 1%. Na cidade de São Paulo essa prevalência é de 1% (Andrade, 2002). Estudos que consideram critérios mais flexíveis de diagnóstico já apresentam uma prevalência de 4% a 8% durante a vida. Apesar do interesse nestes quadros ter aumentado nos últimos anos, os portadores de TAB continua sendo tardiamente diagnosticados e, conseqüentemente, inadequadamente tratado.

Causas

Em relação às causas do TAB, tem sido muito relevante a sugestão de hereditariedade. Segundo Cardno (1999), a concordância de TAB entre gêmeos idênticos (monozigóticos) varia de 60% a 80%, e o risco de desenvolver TAB em parentes de primeiro grau de um portador de TAB situa-se entre 2% e 15%. A quantidade de gêmeos monozigóticos onde não há concordância de TAB reflete a importância dos fatores ambientais.

A genética considera a TAB como tendo de um “modo complexo” de transmissão, cuja manifestação dependeria da presença de um conjunto de genes que interagem entre si, até o momento de conhecimento pouco definido. Resumindo, compreende-se que o aparecimento dessas doenças de transmissão complexa dependa da presença de um conjunto de genes de suscetibilidade, os quais, ao sofrerem influência do meio, manifestam-se precipitando as alterações necessárias para a eclosão da doença em questão.

Inúmeras alterações na função cerebral têm sido descritas em pacientes apresentando quadros de depressão e mania. Pesquisas utilizando modelos genéticos, neuroanatômicos, neuroquímicos e de neuroimagem no TAB têm trazido importantes hipóteses teóricas e conceituais para o melhor entendimento de como certos mecanismos biológicos podem afetar a manifestação clínica da doença, seu curso e sua resposta aos tratamentos.

Mania

A crise de mania se caracteriza pela expansão e elevação patológica do afeto ou do humor e as funções vegetativas estão também alteradas, como sono, cognição, motricidade e nível de energia. Na mania franca o pensamento é sempre bastante rápido, podendo evoluir para a fuga de idéias enquanto o discurso é prolixo e a pessoa sente forte pressão para falar. As idéias costumam ser de grandeza (delírio de grandeza ou megalomania), podendo ter outras idéias delirantes, como por exemplo, de perseguição, de objeto de inveja, de messianismo, etc. Como nossa sociedade glorifica quem é extrovertido, quem pensa rápido, quem fala eloqüentemente, essas pessoas podem passar socialmente desapercebidas.

No episódio maníaco clássico o humor está expansivo ou eufórico, a necessidade de sono está diminuída, há aumento da energia global, física e mental, aumento das atividades dirigidas a objetivos de trabalho ou prazerosas, aumento da libido, inquietação e até agitação psicomotora (aumento de atividade física e psíquica). Geralmente a crítica está prejudicada e os ajuizamentos emitidos se afastam da realidade do paciente.

Há alguma confusão de diagnóstico quando os episódios têm irritabilidade, idéias delirantes paranóides (de perseguição), agitação psicomotora e sintomas depressivos com labilidade afetiva. Nesses casos, pessoas menos avisadas podem pensar em Psicose Esquizofrênica.

De modo geral, as crises de euforia (mania) podem ser caracterizadas pelos seguintes sintomas:

1.- auto-estima inflada, grandiosidade, sensação de ser mais e melhor que os outros e, algumas vezes quando tem delírio, reconhecendo ser predestinado a alguma coisa muito importante.
2.- necessidade de sono diminuída, sentindo-se bem e repousado com apenas 3 horas de sono.
3.- mais eloqüente e loquaz do que o habitual, pressão por falar, interrompendo os outros.
4.- perda da inibição social, falta de crítica para com as situações ridículas e vexatórias
5.- fuga de idéias (mudança de assunto rápido sem conclusão do anterior) ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão correndo mais do que as palavras podem pronunciar.
6.- distraibilidade, a atenção é desviada com excessiva facilidade para estímulos externos insignificantes ou irrelevantes, dispersão da atenção.
7.- aumento da atividade dirigida a objetivos sociais, no trabalho, na escola ou sexualmente.
8.- agitação psicomotora, excesso de movimentos
9.- envolvimento excessivo em atividades prazerosas com um alto potencial para insensatez, perigo, inconseqüência, como por exemplo, envolvimento em compulsão para compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros tolos.

As classificações mais utilizadas em psiquiatria enfatizam o quadro clássico da mania. O diagnóstico pelo DSM-IV requer humor persistente e anormalmente elevado, expansivo ou irritável durando pelo menos uma semana.

Outras Classificações

Durante muito tempo o TAB (Transtorno Afetivo Bipolar) foi considerado apenas ao que se considera hoje a sua forma mais grave. A classificação DSM.IV, já com mais de 10 anos, reconhece somente os tipos I e II, entretanto, os pesquisadores estão ampliando os conceitos e os tipos da bipolaridade. Já se fala em Transtornos do Espectro Bipolar e, de acordo com abordagem mais recente, existem quatro tipos de transtorno bipolar, que se caracterizam basicamente pela intensidade i em que ocorre a alteração do humor.

Tipo I: Afeta apenas 1 % da população, é a forma mais intensa, com forte alteração do humor, por apresentar fases de mania plena. Apresenta toda a amplitude de variação do humor, do pico mais alto (mania plena), que pode durar várias semanas, até depressões graves. Em geral, inicia-se entre 15 e 30 anos, mas há casos de início mais tardio. É comum apresentar sintomas psicóticos, como delírios (pensamentos fora da realidade) ou alucinações (ouvir vozes que não existem, por exemplo). Se não for tratado, em geral prejudica enormemente o curso da vida do paciente.

Tipo II: A alteração do humor não é tão intensa quanto no Tipo I, mas apresenta fases de hipomania (pequena mania) e depressão. Assim sendo, nesse tipo a fase maníaca é mais branda e curta, chamada de hipomania. Os sintomas são semelhantes, mas não prejudicam a pessoa de modo tão significativo. As depressões, por outro lado, podem ser profundas. Também pode iniciar na adolescência, com oscilação de humor, mas uma parte dos pacientes só expressa a fase depressiva ao redor dos 40 anos. Com freqüência, os sintomas de humor deixam de ser marcadamente de um pólo para ter características mistas, turbulentas.

Tipo III: O Tipo III é semelhante ao tipo II, porém o quadro de hipomania é desencadeado pelo uso de antidepressivos ou psicoestimulantes. É uma classificação usada apenas quando a fase maníaca ou hipomaníaca é induzida por um antidepressivo ou psicoestimulante, ou seja, os pacientes fazem parte do espectro bipolar, mas o pólo positivo só é descoberto pelo uso destas drogas. Sem o antidepressivo, em geral manifestam características do temperamento hipertímico ou ciclotímico. Como regra, devem ser tratados como bipolares, mesmo que saiam do quadro maníaco com a retirada do antidepressivo.

Tipo IV: No tipo IV a oscilação de humor é mais leve e o paciente é, geralmente, uma pessoa com temperamento mais determinado, dinâmico, empreendedor, extrovertido e expansivo, e que, esporadicamente, passa a ter o humor mais turbulento e depressivo na meia-idade. Esses pacientes nunca tiveram mania ou hipomania, mas têm uma história de humor um pouco mais vibrante, na faixa hipertímica, que freqüentemente gera vantagens. A fase depressiva pode só ocorrer em torno ou depois dos 50 anos e às vezes é de característica mista e oscilatória.

Além desses quatro tipos, há a ciclotimia, que se caracteriza por um traço de personalidade cujo humor é oscilante e desregulado, e cujas fases não chegam a ser configuradas como mania ou depressão.

Curso

O Transtorno Bipolar I é um transtorno recorrente, ou seja, mais de 90% das pessoas que tiveram um Episódio Maníaco terão futuros episódios. Aproximadamente 60 a 70% dos Episódios Maníacos freqüentemente precedem ou se seguem a Episódios Depressivos, mas o padrão de alternância é característico para cada pessoa.

O número de episódios durante a vida (tanto Depressivos quanto Maníacos) tende a ser superior para Transtorno Bipolar I, em comparação com Transtorno Depressivo Recorrente. Estudos do curso do Transtorno Bipolar I, antes do tratamento de manutenção com lítio, sugerem que ocorrem quatro episódios em média a cada 10 anos. O intervalo entre os episódios tende a diminuir com a idade.

Aproximadamente 5 a 15% das pessoas com Transtorno Bipolar têm quatro ou mais episódios de alterações severas do humor, tais como, Episódio Depressivo Maior, Episódio Maníaco, Episódio Misto ou Episódio Hipomaníaco, que ocorrem dentro de um determinado ano. Embora a maioria das pessoas com Transtorno Bipolar retorne a um nível plenamente normal de funcionamento entre os episódios, alguns deles, entre 20 e 30%, continuam apresentando instabilidade do humor e dificuldades interpessoais ou ocupacionais.

Estudos recentes demonstram que o Transtorno Bipolar, além das constantes alterações de humor, é capaz de danificar a estrutura do DNA, aumentando o risco para o desenvolvimento de doenças não-psiquiátricas, como as cardiovasculares, e de comprometer o funcionamento normal do cérebro. O distúrbio pode eclodir uma guerra tóxica no cérebro e no organismo. Durante os processos de depressão e mania (euforia) ocorre no organismo a emissão de radicais livres, moléculas que podem intoxicar o sistema nervoso central, ocasionando danos ao DNA e ativando mecanismos inflamatórios. Paralelamente, há redução dos níveis de uma proteína chamada fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF), responsável por proteger os neurônios. Nos primeiros episódios da doença, no entanto, as alterações cerebrais não são detectadas. Com a diminuição do BDNF, os neurônios ficam propensos a um processo de morte programada (apoptose). As células perdem inicialmente suas ramificações e, na seqüência, pode ocorrer a morte celular. Como resultado, além das dificuldades de memória, os bipolares perdem a capacidade de concentração - o que os impede de manter rotinas e terminar atividades importantes - e têm prejuízos na capacidade de aprendizagem.

Pacientes bipolares com alteração do gene do BDNF apresentam também uma diminuição das proteínas creatina e fosfocreatina no córtex pré-frontal. Essas alterações genéticas algumas vezes associadas a disfunções cerebrais específicas, como alteração do metabolismo de energia, que pode levar ao aparecimento ou piora dos sintomas da doença, como depressão, desânimo, desatenção ou dificuldade de memória.

No Brasil, os indivíduos são diagnosticados, em média, 10 anos após o primeiro episódio da enfermidade. Se detectada antes, é possível dar início ao tratamento, e a bipolaridade causará menos efeitos negativos no organismo.

Assim sendo, o Transtorno Bipolar é uma doença psiquiátrica grave e potencialmente incapacitante quando não tratada a tempo e adequadamente. Nesse sentido, é de fundamental importância que o diagnóstico seja estabelecido e o tratamento iniciado o mais precocemente possível. A mortalidade em pacientes bipolares está aumentada devido a maiores taxas de suicídio, doenças cardiovasculares e neoplasias. Não se conhece o mecanismo exato pelo qual o tratamento pode reduzir a mortalidade do transtorno bipolar, mas aparentemente a redução dos episódios de mania e depressão tem um papel importante.

Rubens Mário Mazzini Rodrigues, MD
Médico Psiquiatra - Porto Alegre - RS - CREMERS 9760 http://www.yatros.com.br/artigos/tab.html